Gangguan Cairan Dan Elektrolit


KASUS
Ny.Z, Umur 46 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan lemah, haus. Pada pemeriksaan fisik didapat tekanan darah 80/65 mmhg, nadi 120 x/m  lemah dan dalam. Mukosa mulut kering, tirgor menurun, kesadaran apatis, kulit dingin dan lembab, mata cekung. Berat badan dan tinggi badan sebelum sakit  50 kg / 150 cm. Hasil laboratorium  Kalium : 2,9 mEq/liter, Natrium :  125 mEq/liter.
Pertanyaan :
1.       Analisa  masalah klien baik fisik maupun laboratorium.
2.      Bagaimana keadaan normal status cairan dan elektrolit.
3.      Apa penyebab gangguan Ny. Z   ?
4.      Bagaimana pengaturan normal.
5.      Komplikasi yang dapat timbul dari Ny. Z.
6.      Apa pengaruh kondisi Ny. Z  dengan organ tubuhnya dan bagaiman  ?
7.      Apa penanganan dehidrasi, rehidrasi awal, dan masalah keperawatan.

Pembahasan :

1. Analisa masalah klien

Data fisik :  Subyektif : Keluhan lemah, haus.
                    Obyektif :  Tekanan darah  80/65  mmhg, nadi : 120 x/m lemah dan dalam, mukosa mulut kering, turgor menurun, kesadaran apatis, kulit dingin dan lembab, mata cekung, BB : 50 kg, TB : 150 cm, laboratorium  Kalium : 2,9 mEq/liter, Natrium: 123 mEq/liter.

Dari data-data yang ada, masalah yang ada adalah
·         Adanya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit ( dehidrasi)
Data yang menunjang : Turgor kulit menurun, bola mata melembek, natrium berkurang,   kalium berkurang..
·         Terjadinya shok hypovolemik
Data yang menunjang: Tekanan darah menurun yaitu 80/65 mmhg, nadi 120 x/m lemah  dan dalam, kulit dingin dan lembab, kesadaran apatis,
Gangguan cairan dan elektrolit antara lain : syok hipovolemik (penurunan curah jantung) dan gangguan keseimbangan cairan (kurang atau lebih)

2.  Keadaan normal status cairan dan elektrolit
Air adalah komponen pembentuk tubuh yang paling banyak jumlahnya. Pada orangdewasa kurang lebih 60 % dari berat badan adalah air (air dan elektrolit), 2/3 bagian berada di intrasel, dan 1/3 bagian berada di ekstrasel.
60 % berat badan tubuh adalah : a. Cairan intrasel (CIS) 40 % dari berat badan   
                                                    b. Cairan ekstrasel (CES) 20 % dari berat badan yang terdiri dari cairan intravaskuler (plasma) 5 % dari berat badan, dan cairan interstisil 15 % dari berat badan.
Elektrolit utama
a. Dari CES : Natrium (N = 135 - 147 mEq/liter), Klorida (N = 100 - 106 mEq/liter)
b. Dari CIS : Kalium (N = 3,5 - 5,5 mEq/liter), Phospat (N = 3 - 4,5 mg/liter)
Secara lebih terperinci kandungan kadar elektrolit dalam tubuh adalah sebagai berikut ;
mEq
Plasma
Interstisial
Seluler
Na
Cl
HCO3
K
Ca
Mg
PO4
SO4
Protein
145
100
27
4
5
3
2
1
16
143
110
27
4
5
3
2
1
2
14
-
10
150
-
26
113
-
74


Konsentrasi ion H pada suatu larutan atau tingkat keasaman dan kebasaan ditunjukkan sebagai pH .
Nilai pH normal adalah 7,35 - 7,45
Air murni merupakan larutan netral mempunyai pH 7
Larutan asam mempunyai pH < 7
Larutan basa mempunyai pH > 7

3.Kemungkinan penyebab gangguan yang terjadi pada Ny. Z adalah :

a. Dehidrasi.
Dehidrasi adalah suatu gangguan dalam keseimbangan air yang disertai output yang melebihi intake sehingga jumlah air pada tubuh berkurang. Meskipun yang hilang adalah cairan tubuh, tetapi dehidrasi juga disertai gangguan elektrolit.
Dehidrasi dapat terjadi karena :
·         Kekurangan air ( water defletion)
·         Kekurangan Natrium ( sodium defletion)
·         Kekurangan air dan natrium secara bersama-sama.
Kekurangan air atau dehidrasi primer :
Terjadi karena masuknya air sangat terbatas, misalnya pada pasien coma yang terus-menerus dan penderita rabies oleh karena hydrofobia.
Gejala-gejala khas pada dehidrasi primer adalah: haus, air liur sedikit sekali sehingga mulut kering, oliguria, sampai anuri, sangat lemah, timbulnya gangguan mental seperti halusinasi dan delirium.
Pada stadium awal kekurangan cairan ion natrium dan klor ikut menghilang dengan cairan tubuh, tetapi akhirnya tertadi reabsorpsi ion melalui tubulus ginjal yang berlebihan, sehingga cairan ekstrasel mengandung natrium dan klor berlebihan dan terjadi hipertoni.
Hal ini menyebabkan air keluar dari sel sehingga terjadi dehidrasi intrasel dan inilah yang menimbulkan rasa haus. Selain itu terjadi perangsangan pada hipofisis yang kemudian melepaskan hormon antidiuritik sehingga terjadi oliguria.

Dehidrasi sekunder (sodium defletion)
Dehidrasi yang terjadi karena tubuh kehilangan cairan tubuh yang mengandung elektrolit. Kekurangan natrium sering terjadi akibat keluarnya cairan melalui saluran pencernaan pada keadaan muntah-muntah dan diare yang hebat. Hilangnya natrium melalui air kemih tidak biasa, tetapi dalam keadaan tertentu dapat terjadi seperti pada; penyakit addison, asidosis yang terjadi akibat diabetis, penyakit ginjal tertentu. Sering pada penyakit-penyakit ini diperberat dengan adanya muntah-muntah.

Akibat kekurangan natrium terjadi hipotoni ektrasel sehingga tekanan osmotik menurun. Hal ini menghambat dikeluarkannya hormon antidiuretik sehingga ginjal mengeluarkan air, agar tercapai konsentrasi cairan ekstrasel yang normal. Akibatnya volume plasma dan cairan interstisial menurun. Selain itu, karena terdapat hipotoni ekstrasel, air akan masuk ke dalam sel.

Gejala-gejala dehidrasi sekunder : nausea, muntah-munyah, kekejangan, sakit kepala, perasaan lesu dan lelah.
Akibat turunnya volume darah maka cardiac output juga menurun, sehingga tekanan darah juga menurun dan sering menyebabkan pingsan kalau berdiri lama dan filtrasi glomerulos menurun, sehingga terjadi penimbunan nitrogen. Air kemih sebenarnya tidak mengandung natrium klorida, selain itu juga terjadi gangguan keseimbangan asam basa dan hemokonsentrasi.

b. Shock
Shock adalah suatu keadaan yang disebabkan oleh defisienci sirkulasi akibat disparitas(ketidakseimbangan ) antara volume darah dan ruang vaskuler.
Faktor-faktor yang menyebabkan ketidakseimbangan ini adalah :
-Faktor yang menyebabkan bertambahnya kapasitas ruang susunan vaskuler.
- Faktor yang menyebabkan berkurangnya volume darah.
Pembagian shock:

-Shock Primer
Pada shok primer terjadi defisiensi sirkulasi akibat ruang vaskuler membesar karena vasodilatasi yang asalnya neurogen.
Ruang vaskuler yang membesar mengakibatkan darah seolah-olah ditarik dari sirkulasi umum dan segera masuk kedalam kapiler dan venula alat-alat dalam (visera)

- Shock sekunder
Pada shock sekunder terjadi gangguan keseimbangan cairan, yang menyebabkan defisiensi sirkulasi perifer disertai jumlah volume darah yang menurun, aliran darah yang kurang, hemokosentrasi dan fungsi ginjal yang terganggu. Sirkulasi yang kurang tidak terjadi segera setelah kena serangan /kerusakkan, tetapi baru beberapa waktu sesudahnya; oleh karena itu disebut shock sekunder atau delayed shock.
Gejala-gejalanya adalah rasa lesu dan lemas, kulit yang basah, kolaps vena terutama vena-vena superfisial, pernapasan dangkal, nadi cepat dan lemah , tekanan darah yang rendah, oliguria, dan kadang-kadang disertai muntah.
Faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya disparitas antara volume darah dan volume ruang darah adalah :
·         Volume darah berkurang akibat permeabilitas yang bertambah secara menyeluruh, sehingga cairan keluar dari pembuluh-pembuluh dan kemudian masukke dalam jaringan. Akibat keluarnya cairan ini maka terjadi pengentalan (hemokosentrasi ) darah.
·         Volume darah yang berkurang akibat darah menghilang secara langsung pada luka-luka atau suatu pembedahan, atau menghilangnya caira akibat diare dan muntah-muntah yang banyak.
·         Volume darah yang mengalir berkurang akibat pelebaran kapiler dan venula pada alat-alat dalam, sehingga darah seoah-olah ditarik atau dihisap dari sirkulasi oleh pembuluh-pembuluh yang melebar, sehingga darah yang mengalir kembali kedalam jangtung berkurang.

Kemungkinan penyebab gangguan yang terjadi pada Ny. Z adalah :
·         Kehilangan cairan yang berlebihan akibat muntah-muntah, diare, evaporasi yang berlebihan, penggunaan diuretika yang berlebihan.
·         Intake cairan yang kurang, malnutrisi, dan perdarahan.
..
4. Mekanisme pengaturan cairan dan elektrolit.

·         Sumber masukan dan hilangnya cairan tubuh

Intake cairan normal
Orang dewasa sehat memasukkan cairan normal sejumlah 90% dari intake cairan setiap harinya (sekitar 250 cc) . Sekitar 10% intake cairan (200-300 cc) dihasilkan dari produk metabolisme seluler

Hilangnya cairan normal
Balans cairan setiap hari dipertahankan, karena paru-paru, kulit, saluran cerna dan ginjal mengekresikan sejumlah cairan sama dengan intake cairan total . IWL (insensible water loss) adalah hilangnya cairan yang tidak dapat dilihat atau diukur dan terjadi melalui evaporasi dan respirasi (kira-kira 500 cc) . Sensiible Water Loss adalah hilangnya cairan yang dapat kita amati yaitu melalui urine keringat dan feces. Ginjal mengsekresikan air dalam urin kira-kira 800 - 1500 cc per hari. Hilangnya cairan melalui kulit sekitar 500 - 600 cc melalui keringat dan penguapan. Jumlah ini dapat bervariasi tergantung pada suhu lingkungan atau dalam tubuh individu. Karena kebanyakan air yang dihasilkan, oleh saluran cerna direabsorbsi, hilangnya air dalam feces sekitar 100 - 200 cc per hari. Karena output urine setiap hari hampir sama dengan sejumlah intake cairan, balans cairan individu dapat diperkirakan dengan membandingkan intake cairan oral dan output urine

·         Sumber masukkan dan pengeluaran elektrolit tubuh

1.      Masukkan elektrolit tubuh
Didaptkan dari masukkan cairan atau makanan yang masuk ke dalam tubuh    
    
     2.  Ekresi elektrolit
Elektrolit dikeluarkan selama eliminasi cairan tubuh yang berlebihan dengan berbagai alasan :
·         Ekresi elektrolit melalui ginjal  padasaat pemberian terapi diuretika.
·         Eliminasi elektrolit melalui gastro intestinal pada saat terjadi diare.
·         Eliminasi cairan melalui saluran cerna bagian atas ; hidrogen dan potassium
·         Eliminasi cairan melaui saluran cerna bagian bawah ; bikarbonat
·         Diaphoresis yang berlebihan : sodium dan klorida

Dinamika balans cairan tubuh
Transport pasif

Transport pasif tidak memerlukan energi untuk menggerakkan air (molekul atau partikel terlarut) kembali dan melewati membran sel di antara ruang cairan . Mekanisme ini yaitu osmosis dan difusi. Distribusi cairan tubuh dipertahankan oleh
Tekanan osmotik : tekanan yang mendesak membran semi permiabel.Cairan bergerak dari area berkonsentrasi rendah sampai mencapai kesamaan .
Tekanan hidrostatik : tekanan pada cairan yang mendesak ke arah keluar melawan pusat tekanan (mis; jantung memompa darah yang menghasilkan tekanan pada dinding pembuluh darah).
Adanya konsentrasi zat terlarut (misalnya sodium) akan menarik pelarut melalui mmbran permiable, jika zat terlarut tidak dapat mengalami difusi melalui membran. Osmose terjadi jika ada perbedaan tekanan yaitu konsentrasi air dalam larutan pada satu sisi membran lebih tinggi dari yang lain. Pada difusi zat terlarut bergerak dari area berkonsentrasi tinggi ke tempat berkonsentrasi lebih rendah. Jika pembatas ruangitu adalah membran sel cairan akan ditekan melewati membran bila terdsapat tekanan yang lebih tinggi, yaitu keadaan dimana tekanan hidrostatik lebih besar pada satu sisisnya daripada yang lain. Cairan  mencapai ekuilibrium atau keseimbangan dengan bergerak dari area bertekanan hidrostatik lebih tinggi ke area bertekanan lebih rendah. Jika air bergerak melalui membran semi permiabel molekul yang lebih kecil akan bergerak bersama air.  Molekul yang lebih besar akan tetap berada pada satu sisi membran. Proses ini dinamakan filtrasi .
Proses fisika yang membantu pertukaran cairan pada tingkat intra vaskuler dan interstisial dinamakan dinamika kapiler atau hukum Starling . Kapiler merupakan pembuluh dengan ketebalan selapis sel yang membatasi cairan intravaskuler dan interstisial. Dinamika kapiler secara langsung berhubungan dengan tekanan hidrostatik yang berbeda antara ujung kapiler vena dan ujung kapiler arteri .
Air , elektrolit dan nutrien sel dipompa dari ujungkapiler arteri ke arah luar oleh pompa aktif jantung (tekanan hidrostatik) melalui dinding membran sel kapiler. Pa da saat yang sama, sisa - sisa produk sel dan elektrolit ditarik ke ujung kapiler vena dengan tekanan osmotik yang dihasilkan oleh sifat magnetik protein lasma. Protein plasma meliputi : Albumin, yang menjaga tekanan koloid osmotik di dalam cairan ekstraseluler dan integritas dinding sel. Globulin, bertanggung jawab untuk fungsi immunologi. Fibrinogen, bertanggung jawab untuk pembekuan darah.
Protein berperan pada dinamika balans cairan dengan menjaga cairan tetap di dalam sel dan menjaga cairan dalam ruang ektraseluler. Tekanan hidrostatik secara umum oleh aktifitas pompa jantung pada ujung arteri kapiler adalah 32 mmHg sementara tekanan osmotik dalam ruang interstisial 4 mmHg total 36 mmHg  tekanan ke arah luar.
Dalam kapiler, protein plasma (terutama albumin) memelihara stabilitas tekanan koloidosmotik 22 mmHg .Protein plasma ini tidak permiabel melalui sel dinding kapiler. Tekanan koloid osmotik dikombinasi dengan tekanan hidrostatik jaringan 4 mmHg sama dengan 26 mmHg. Perbadaan tekanan jaringan 10 mmHg (36 - 26 mmHg) adalah kekuatan mendesak keluar cairan dari plasma. Tekanan hidrostatik plasma berturut-turut menurun dengan makin sedikit dan makin jauhnya dari jantung menjadi 17 mmHg di ujung kapiler vena, sementara tekanan osmotik jaringan kembali konstan 4 mmHg. Kekuatan total desakan pada ujung kapiler vena menjadi hanya 21 mmHg. Pada saat yang sama tekanan hidrostatik interstisial meningkat sedikit menjadi 6 mmHg, ditambah tekanan koloid osmotik yang tidak berubah 22 mmHg menghasilkan tekanan total 28 mmHg, menarik kembali cairan ke plasma. Kekuatan menarik cairan ke plasma pada ujung kapiler vena adalah 7 mmHg (28 - 21 mmHg). Cairan yang lepas dari plasma ke ruang interstisial dikembalikan ke sirkulasi oleh sistim limpatik yang memelihara volume darah yang normal.

Tranport aktif
Transport aktif terjadi jika larutan/substansi yang melewati membran sel membutuhakan pengeluaran energi. Proses pompa aktif bekerja dari energi yang terlepas saat molekul ADP pecah. Energi ini menguatkan gerakkan substansi(gerakan melawan tekanan/konsentrasi yang lebih tinggi). Transpor aktif dapat menggerakkan substansi yang berbeda kedalam atau keluar sel secara serempak. Contoh transport aktif adalah pompa Na dan K dimana ion Na dipompa ke dalam dan ion K dipompa keluar sel setiap perubahan yang terjadi. Elektrolit-elektorlit lain juga dipompa keluar dan kedalam sel. Pompa sodium dan potassium berperan sebagai kunci dalam memelihara volume cairan intrase(ICF). Aliran keluar ion Na mengimbangi tekanan osmotik yang dihasilkan oleh protein intra sel untuk menekan kelebihan air kedalam sel.  

Pengaturan oleh ginjal :
Ginjal adalah pengatur keseimbangan natrium dan cairan dalam ECF, sel dalam Glomerulus mengsekresi enzim renin jika mendapat rangsangan penurunan sodium dan menurunnya volume plasma. Renin mengaktifkan angiotengsin I dan kemudian secara enzimatik berubah menjadi angiotengsin II, suatu vasokonstriktor. Angiotengsin II secara selektif mengkontriksi arteriol di nephron, jika sodium serum menurun pada peningkatan volume plasma , filtrasi glomerulus akan meningkat sehingga terjadi peningkatan output urine. Jika sodium serum tinggi dengan volume plasma rendah atau normal, filtrasi glomerulus akan menurun sehingga output urine menurun titik. Angiotengsin II juga menyebabkan lepasnya hormon aldosteron dari korteks adrenal. Hormon ini bekerja pada tubulus distal, menyebabkan reabsorbsi sodium dan air serta ekresi potassium.   
·         Anti diuretika hormon (ADH)
Berfungsi untuk mencegah tubuh kekurangan air melalui mekanisme peningkatan rearsobsi natrium dan air ditubulus ginjal. ADH diproduksi karena adanya stimulasi yang disebabkan oleh peningkatan osmolaritas, penurunan volume CES.
·         Mekanisme penyerapan disistim pencernaan dan mekanisme haus di hipotalamus yang mencegah tubuh kekuranga air.
·         Aldosteron (diproduksi di korteks ginjal)
Bekerja ditubulus ginjal untuk mengabsorpsi natrium (sifat mengikat cairan), mengekresikan kalium dan meningkatkan sirkulasi.
·         Parathormon (PTH)
Meningkatkan absoprsi kalsium dalam usus, meningkatkan pengeluaran kalsium dari tulang dan meningkatkan ekskresi ion fosfat oleh ginjal.
·         Mekanisme pergerakkan cairan dan elektrolit
·         Cairan, elektrolit, gas, dan molekul-molekul kecil bergerak bebas melalui membran semipermiabel keseluruh bagian tubuh. Pergerakkan ini terjadi terus-menerus untuk membawa oksigen dan nutrisi bagi sel dan mengeluarkan sisa methabolisme dari sel, pergerakkan tersebut terjadi karena adanya mekanisme diffusi, osmosis, dan filtrasi.

Pengaturan sistim Cardiovaskuler
                                                                                                                                                                                         Sistim ini mengatur volume cairan, sensorik tekanan dan atrial natriuretik faktor. Volume darah yang normal membuat jantung memompa darah ke ginjal pada tekanan yang optimal dimana perfusi ginjal adekuat untuk membentuk urina. Peubahan voluma darah secara langsung mempengaruhi tekanan darah arteri dan output urine. Meningkatnya volume darah akan meningkatkan kardiak output. Peningkatan CO menyebabkan tekanan arteri meningkat yang secara langsung mempengaruhi ginjal, menyebabkan meningkatnya output urine, begitu sebaliknya bila terjadi penurunan volume darah yang merupakan upaya mempertahankan volume darah yang stabil pada keadaan intake cairan sehari-hari.
Baroreseptor arteri dan sensor tekanan darah (reseptor stretch) pada pembuluh darah yang lebih besar (aorta, arteri karotis) berespon terhadap perubahan volume darah;
Meningkatnya tekanan arteri menyebabkan baroreseptor berespon dan stretch reseptor mengirimkan impuls untuk menghambat sistim saraf simpatetik.
Refleks susunan saraf simpatetik menyebabkan dilatasi arteriol ginjal yang selanjutnya meningkatkan output urine.
Faktor nutriuretik atriel (ANF) adalah hormon polipeptida yang disekresi oleh atrial jantung ke dalam darah yang merentangkan atrial oleh meningkatnya volume darah. Sinyal ANF pada ginjal menurunkan reabsorbsi tubulus terhadap natrium sebagai hasilnya osmolaritas dan output urine meningkat, volume darah menurun. ANF mempunyai efek jangka pendek terhadap volume darah: Hormon ini nampak sebagai penetralisir mekanisme pengaturan pada keadaan kronik meningkatnya volume darah.

Pengaturan oleh saluran cerna.
Organ saluran cerna mencerna makanan, sehingga dapat diabsorbsi oleh tubuh. Proses enzimatik dan hormonal dalam pencernaan, dikombinasi dengan transpor aktif dan pasif merupakan mekanisme dimana saluran cerna berpartisipasi dalam pengaturan volume cairan. Setelah awal pencernaan di gaster, caira bercampur air dan sekresi saluran cerna (dalam 24 jam volume sekitar 9 liter) bergerak ke usus halus. Sekitar 85 - 95 % air diabsorbsi dan sari-sari makanan ditransport ke plasma melewati usus halus.  Kolon mengabsorbsi air 500 - 1000 ml dan menyerap elektrolit sebelum bergerak menuju rektum dan anus yang akan dikeluarkan sebagai faeses.


Pengaturan oleh paru-paru.
Eliminasi air secara normal melalui paru-paru (IWL) sekitar 500 cc perhari. Jumlah IWL bervariasi dengan hiperventilasi dan mekanisme ventilasi.

Pengaturan secara endokrin.
Pengatur utama intake cairan adalah pusat rasa haus di hipotalamus. Seseorang minum/berhenti minum sebagai respon umpan balik sinyal dari pusat rasa haus dan saluran cerna. Penurunan ICF di sel pusat rasa haus ditambah menurunnya jumlah cairan dalam usus merangsang seseorang untuk minum. Sel osmoreseptor di hipotalamus posterior berespon terhadap perubahan osmolaritas ECF. Jika osmolaritas meningkat, kelenjar piktuiritari mensekresi hormon ADH. Jika osmolaritas ECF menurun, sekresi ADH dihambat. ADH bekerja ditubulus distal untuk meningkatkan permebilitas membran terhadap air sehingga meningkatkan reabsorbsi air. Reseptor di sensorik mukosa salura cerna dibawah pengaruh ADH mengabsorbsi air diusus besar (kolon). Volume ICF pada pusat rasa haus yang meningkat menghambat keinginan untuk minum, segera mekanisme umpan balik rsa haus dan fungsi ADH  bekerja sebaliknya terhadap air untuk memlihara keadaan homeostasis. Adrenal mengontrol keseimbangan cairan dan elektrolit melalui sekresi hormon steroid terutama aldosteron. Paratiroid membantu mempertahankan keseimbangan elektrolit melalui sekresi hormon paratiroid.

5. Komplikasi yang dapat timbul dari Ny, Z  adalah :
·         Gangguan penurunan kardiac out put
·         Hypokalemia :  Gagal ginjal akut, gangguan sirkulasi ( aritmia, decomp. cordis, hypotensi orthostatik), Ileus paralitik, kelemahan otot sampai kuadrat plegia.
·         Hyponatremia: Kram otot (kejang), twicing, hemiparese, odema pupil, koma.               
·         Perubaan perfusi jaringan perifer.

6. Pengaruh kondisi Ny. Z. dengan organ tubuhnya serta proses terjadinya.
Pada kardiovaskuler :
Dengan adanya dehidrasi terjadi hipokalemia yang menyebabkan tonus otot  jantung berkurang maka kardiak output menurun, kompensasi tubuh melalui dengan meningkatkan kerja jantung yang ditandai dengan takikardi. Apabila hal ini berlangsung terus menerus jantung akan mengalami hipertropi dan akhirnya akan terjadi dekompensasi kordis.

Pada ginjal :
Ginjal adalah pengatur utama keseimbangan natrium dan cairan dalam CEF . Sel dalam glomerulus mensekresi enzim renin. Jika mendapat rangsangan penurunan konsentrasi sodium dan menurunnya volume plasma. Renin mengaktifkan angiotengsin I yang kemudian secara enzimatik berubah menjadi angiotengsin II , suatu kekuatan vasokonstriktor angiotengsin II secara selektif mengkontriksi arteriol di nephron . Jika sodium serum menurun pada peningkatan volume plasma, filtrasi glomerulus akan meningkat sehingga terjadi peningkatan output urine. Jika sodium tinggi dengan sodium plasma rendah atau rendah atau normal, filtrasi glomerulus akan menurun sehingga output urine akan menurun.
Jika vasokonstriksi di nephron berlangsung terus menerus maka GFR (Laju Filtrai Glomerulus) tidak terkontrol yang berakibat kegagalan pada ginjal.

Pada sistim pernapasan :
Akibat gangguan keseimbangan cairan elektrolit bisa mengganggu keseimbangan asam basa. Pada kondisi ini BJ plasma meningkat, viskositas darah meningkat sehingga oksigen yang dibawa oleh darah berkurang, maka terjadi penimbunan karbon dioksida. Dengan peningkatan karbon dioksida maka akan diikat H2O terjadilah sistim Buffer yang akan mengatur keseimbangan asam basa dalam tubuh.
H2CO3 akan terurai menjadi H  + HCO3  sehingga terjadi penumpukan H dalam darah akibatnya pH menurun dan terjadi acidosis.
Dengan hilangnya elektrolit terutama Na dan K sehingga tonus oto menurun yang menyebabkan penurunan metabolisme anaerob yang menghasilkan asam laktat sehingga terjadi penimbunan asam laktat menyebabkan kerusakan sel pada paru-paru dengan peningkatan PCO2 sebagai kompensasi paru melakukan hiperventilasi.

Pada saluran cerna :
Kadar kalium yang rendah menyebabkan peristaltik usus berkurang lama kelamaan usus akan mengalami paralitik atau ileus paralitik.
Dan pada otot juga terjadi kelemahan karena pada salah fungsi kalium adalah untuk kontraksi otot.
Natrium berfungsi untuk memfasilitasi transmin impuls saraf dan serat otot dangan bantuan pompa Natrium. Apabila kadar Na turun maka timbul keram otot, kejang, twiching.
Na juga berfugsi mengatur keseimbangan asam basa bekerja sama dengan asam bikarbonat dan klorida, sehingga bila natrium kadarnya turun dapat menimbulkan lemah, bingung, hemipharese, udem pupil dan koma.

7 .PENANGANAN
Rehidrasi :
Goldberger (1980) melakukan beberapa cara  menghitung kebutuhan cairan dan elektrolit, yaitu :
Cara I
·         Jika ada rasa haus dan tidak ada tanda-tanda klinis dehidrasi lainnya, maka kehilangan cairan kira-kira 2 % dari BB pada waktu itu. Contoh: BB 50 kg maka defisit cairan sekitar 1 liter. (1000 cc)
·         Jika seseorang bepergian 3-4 hari tanpa air dan ada rasa haus, mulut kering, oliguria, maka defisit air sekitar 6 % atau 3000 cc pada orang dengan BB 50 kg.
·         Bila ada tanda di atas ditambah dengan kelemahan fisik nyata, perubahan mental seperti bingung atau delirium, maka defisit cairan sekitar 7-14% atau sekitar 3,5 sampai 7 liter pada orang dengan BB 50 kg.
Cara II:
Jika penderita dapat ditimbang tiap hari, maka kehilangan BB 4 kg pada fase akut cuma dengan defisit air 4 liter.
Cara III:
Dengan suatu kenyataan bahwa kosentrasi natrium dalam plasma berbanding terbalik denganvolume ekstrasel dengan pengertian bahwa kehilangan air tidak disertai dengan perubahan kosentrasi natrium dalam plasma, maka dapat dihitung dengan rumus:
Na2    x     BW2      =     Na1   x     BW1
dimana;  Na1 = kadas Na plasma normal   142 mEq/liter
              BW1 = volume air badan normal sekitar  60 % dari BB  pria dan 50 % dari BB                  wanita.
              Na2 = Kadar natrium plasma sekarang.
              BW2= Volume air badan sekarang.

Daldiyono (1973) mengemukakan salah satu cara menghitung kebutuhan cairan untuk rehidrasi inisial pada gastro enteritis akut berdasarkan sistim score.
Adapun nilai/score gejala klinis dapat dilihat pada tabel dibawah ini
Gejala klinik
Score
Muntah
Vox colerica  (suara sesak)
Kesadaran apatis
Kesadaran somnolent sampai dengan koma
Tensi sistolik kurang atau sama dengan 90 mmHg
Nadi lebih atau sama dengan 120 x/menit
Napas kusmaul > 30x/menit
Turgor kulit <
Vacies colerica
Ekstremitas dingin
Jari tangan keriput
Sianosis
Umur 50 atau lebih
Umur 60 tahun atau lebih
1
2
1
2
2
1
1
1
2
1
1
2
-1
-2

Semua score ditulis lalu dijumlah. Jumlah cairan yang akan diberikan dalam 2 jam dapat dihitung:
Score x 10% x BB (Kg) x 1 liter
  15
Dengan menggunakan rumus Margon- walten (dikutip dari daldiyono) yaitu dengan mengukur BJ Plasma:

BJ plasma -1,025 x BB (Kg) x 4 ml
         0,001
Contoh :  Pria BB 40 Kg dengan BJ Plasama pada waktu itu 1,030, maka kebutuhan cairan untuk rehidrasi inisial :
1,030 - 1,025 x 40 x 4 ml = 800 ml
       0,001
Jumlah cairan yang dibutuhkan Ny. Z adalah :
Menurut Golderberg (1980) kebutuhan cairan Ny.Z berdasarkan gejala klinis adalah:
cara 1. Kehilangan cairan sekitar 6% dari BB atau sekitar 3 liter.
Menurut cara III rumus :
Na II x Bw 2 = Na I x Bw I
123   x X       = 142  x 22
            X       = 25,4 (tak sesuai)
Menurut score daldiyono dari gejala klinis ditemukan score 6 , perhitungannya:
6   x 10% x 50 Kg x 1 liter = 2 liter (2000 ml)
15 

Masalah keperawatan
Diagnosa I  Gangguan penurunan cardiac out put sehubungan dengan penurunan Stroke   volume

Independen
Rasional
Monitor tanda-tanda vital CVP (bila dipasang CVP).  Catat adanya perubahan tekanan darah, observasi peningkatan suhu.
Takikardi menunjukkan variasi hipotensi, tergantung pada tingkat keurangan cairan. CVP digunakan untuk mengukur derajat kekurangan cairan dan respon dari pemulihan
Palpasi puls perifer, catat warna kulit, suhu, kaji kondisi mental
Kondisi ini merupakan cairan ekstrasel yang dapat berakibat perfusi organ yang adekuat pada daerah tersebut, yang mungkin disebabkan sirkulasi pembuluh darah kolaps
Timbang BB setiap hari (bila memungkinkan)
dan bandingkan dengan balans cairan 24 jam . Lihat adanya udem misalnya pada abdomen dan tungkai

Perubahan BB tidak bisa merefleksikan secara akurat volume cairan intravaskuler
Ketahui dengan pasti kondisi pasien dan jadwalkan selama 24 jam intake cairannya. Anjurkan makan  makanan yang mengandung cairan yang tinggi
Mengurangi haus dan rasa tidak nyaman dari membran mukosa mulut, tambahkan masukkan parenteral (bila perlu)
Berikan pengaman bila perlu, seperti pengaman disisi tempat tidur, posisi tempat tidur. Direncanakan observasi yang sering, pengikat yang lembut (bila perlu)
Penurunan perfusi cerebral sering berakibat perubahan kesadaran atau mental sehingga pasien perlu dijaga dari trauma atau kecelakaan (terjatuh).
Laporka segera bila ada nyeri dada , dyspnoe,
sianosis, penurunan kesadaran, lemah.  Monitor sewaktu-waktu peningkatan tekanan darah, batuk basah, dyspnoe, ronchi, sputum berbusa
Hemokonsentrasi dan peningkatan kekentalan darah dapat mengakibatkan adanya emboli sistemik. Kondisi ini dapat mempercepat kekurangan cairan yang mengganggu sistim kardiovaskuler
Kolaborasi:
Bantu dengan mengidentifikasi atau mengobati penyebabnya. Monitor pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi seperti elektrolit , glukosa, pH, atau peningkatan tekanan CO2, serta koagulasi
Merujuk pada aturan atau standart yang ada. Tergantung dari hilangnya cairan , sehingga ketidak seimbangan cairan dan elektrolit akan terlihat pada hasil laboratorium tersebut. Mengukur derajat kekurangan cairan dan respon dari pemulihan . Demam merupakan metabolisme dan reabsorbsi dari kehilangan cairan

Diagnosa 2 : Hiponatremia  sehubungan dengan pengeluaran natrium yang berlebihan melalui muntah, diare, dan perdarahan.
Independent
Rasional
Monitor intake dan output, hitung keseimbangan cairan, dan BB setiap hari.
Indikator keseimbangan cairan adalah penting. Kehilangan ataupun kekurangan cairan dapat trjadi pada hiponatremi.
Kaji tingkat kesadaran dan respon neuromuskuler
Kekurangan / defisit natrium dapat mengakibatkan menurunnya tingkat kesadaran, adanya kelemahan otot secara umum/kejang.
Catat frekuensi dan kedalama pernapasan.
Kekurangan natrium dapat menimbulkan pernapasan yang lambat sebagai kompensasi tubuh terhadap metabolisme alkalosis.
Anjurkan klien untuk minum dan makan makanan yang banyak mengandung natrium seperti susu, telur, daging, dan sebagainya.
Meskipun kekurangan natrium menyebabkan gejala yang serius yang perlu pemberian intravenus segera, pasien dianjurkan juga untuk mencoba intake natrium peroral dan hindari pembatasan garam.
Kolaborasi :
Monitor elektrolit urine  dan  serum serta osmolaritas.
Berikan obat-obatan, seperti:
Diuretika


KCl


NaCl
Untuk mengevaluasi kebutuhan terapi dan keefektifannya


Efektif dalam menurangi kelebihan cairan untuk mengoreksi kesimbangan

Untuk mengoreksi kekurangan kalium, khususnya pada penggunaan diuretika.
.
Berguna untuk memperbaiki kekurangan atau mencegah adanya kehilangan cairan lebih lanjut..

Diagnosa  3. Hipokalemia sehubungan dengan pengeluaran kalium yang berlebihan melalui gastrointestinal dan intake yang tidak adekuat.

Independen
Rasional
Monitor frekuensi jantung dan irama jantung
Takikardi dapat berkembang dan secara potensial mengancam kehidupan; sinus takikardi, AV blok, AV dissosiation, ventrikuler takikardi.
Monitor fungsi pernapasan, kedalaman dan usaha napas. Anjurkan pasien untuk latihan batuk atau napas dalam, ganti posisi sesering mungkin.
Kelemahan otot pernapasan dapat menyebabkan paralisis dan akhirnya respiratory arrest.
Observasi tingkat kesadaran dan fungsi neuromuskuler; kekuatan, sensasi, dan gerak.
Apatis, rasa ngantuk, irritabilitas, tetani, parathesias, dan coma dapat terjadi.
Pertahanan cacat yang akurat tentang urine, hilangnya kalium dari gaster/luka.
Pedoman untuk menghitung kebutuhan cairan/kalium yang diperlukan.
Monitor kecepatan pemberian infus patassium intravenus menggunakan infus minidrop/microdrop. Cek effek sampingnya.
Meyakinkan pengobatan terkontrol untuk mencegah efek bolus dan mengurangi rasa tidak nyaman.
Anjurkan makan/minum yang tinggi potassium seperti; nanas, jeruk, the,  tomat dan sebagainya.
Pemberian potassium dapat dipertahankan melalui diet jika pasien boleh makan/minum.

Observasi tanda-tanda alkalosis metabolik, seperti : hipoventilasi, takikardi, disritmia, tetani, perubahan mental.
Keadaan ini juga sering mengikuti  hipokalimia.
Observasi tanda-tanda intoksikasi digitalis jika digunakan (mengeluh mual, muntah, pandangan kabur, peningkatan atril dysrhytmia, block jantung)
Kadar potassium rendah meningkatkan efek digitalis, hantaran listrik jantung lambat. Hipokalimia dapat menyebabkan lethal dysrhytmia.
Kolaboratif:
Bantu mengidentifikasi/mengatasi masalah berdasarkan penyebab.
Monitor pemeriksaan laboratorium, misalnya; Serum potassium.



Analisa gas darah




Serum magnesium


Berikan potassium oral dan atau intravenus (Kcl elixir, S-lor, Slow-K)

Membantu mencari faktor pencetus dan penyebabnya.
Kadarnya hendaknya sering diperiksa selama pemberian terapi, khususnya bila ada kebocoran ginjal. Kelebihan / peningkatan yang tiba-tiba dapat menyebabkan cardiac dysrhytmia.
Koreksi alkalosis akan meningkatkan serum potassium dan menurunkan kebutuhan. Koreksi asidosis akan mengembalikan potassium kedalam sel mengakibatkan penurunan kadar serum potassium dan meningkatkan kebutuhan.
Penggunaan diuretika misalnya : lasix, hidrodiuril dapat menyebabkan penurunan kadar clorida dan potassium.
Pemberian parenteral hendaknya jangan melebihi 40 mEq/2 jam. Diet suplemen dapat juga digunakan untuk mencapai keadaan equlibrium jika pasien dapat makan/minum.






Diagnosa IV. Perubahan perfusi jaringan perifer sehubungan dengan menurunnya aliran darah arteri.
Independen
Rasional
Ubah posisipasien tiap 2 jam
Mengurangi resiko kerusakkan kulit
Monitor tanda vital dan irama jantung tiap 4 jam dan laporkan dan catat perkembangan kecepatan dan nadi yag irreguler.
Nadi yang cepat dan tidak teratur dapat menyebabkan penurunan CO yang mengakibatkan penurunan perfusi jaringan.
Kontrol nadi perifer tiap 4 jam.
Nadi yang teraba dan kuat menunjukkan aliran darah arteri baik
Observasi warna kulit, suhu, tekstur sedikitnya tiap 4 jam. dan catat serta laporkan adanya daerah yang biru/hitam (cianosis).
Penurunan perfusi jaringan menyebabkan perubahan warna kulit dan tekstur kuliut.
Jangan gunakan panas langsung pada ekstremitas. Panas dapat digunakan pada abdomen untuk merangsang refleks dilatasi pada arteri ekstremitas bawah.
Pemenasan ekstremitas secara langsung menyebabkan metabolisme jaringan, jika arteri tidak dilatasi secara normal, perfusi jaringan menurun dapat terjadi ischemia.
Ajarkan tehnik relaksasi.
Membantu vasodilatasi dan mencegah vasokontriksi yang disebabkan oleh rasa cemas.
Ajarl\kan pasien tentang :
Perawatan diri, pentingnya latihan, perlunya diet rendah kalori dan kolesterol, menghindari baju tebal, menyilangkan kaki, menjaga kaki tergantung, perlunya menghindari penyebab vasokontriksi ( dingin, stres, merokok ).
Melibatkan pasien dan keluarga/orang terdekat dalam perawatan pasien dan memberikan kebebasan pasien dalam pembuatan keputusan tentang status kesehatannya.



TUGAS KELOMPOK
K M B

SYOK GANGGUAN CAIRAN & ELEKTROLIT




Disusun Oleh :

Aris Wawomeo
Abdul Haris Mahmud
Ayub Khan Zega
Awaliah
Budhy Ermawan
Buntar Handayani
Catur Budi Susilo
Christina Asri EN
Yan M. Asyerem








PSIK - FKUI

1996

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar