ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA Bp. “P” DENGAN CIDERA KEPALA
SEDANG
DI IGD RSUD WATES KULON PROGO
A.
IDENTITAS
PASIEN
Nama pasien : Bp. “P”
Umur : 28
tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai swasta
Jenis kelamin : Laki-laki
Diagnosa medis : CKS, vulnus laceratum
Tanggal MRS : 01 oktober 2007, jam
09.00 wib
Tanggal pengkajian : 01 oktober 2007
Nama penanggung jawab : Kepolisian
B.
DATA
FOKUS
- keluhan utama :
Pasien kecelakaan lalu
lintas, saat datang ke UGD pasien sadar, pasien mengatakan merasa pusing, mual
dan dada sesak, pasien tidak dapat mengingat kejadian saat kecelakaan, muntah
(-), nyeri (+).
a.
Airway
: tidak ada sumbatan jalan nafas.
b.
Breathing
:
·
Inspeksi
: RR=32x/menit, bentuk dada simetris, nafas cepat (takipneu).
·
Palpasi
: krepitasi (-), terdapat vulnus di dada, ada nyeri tekan di dada.
·
Perkusi
: suara paru resonan.
·
Auskultasi
: bunyi nafas vesikuler (inspirasi>ekspirasi).
c.
Circulation
:
·
Kesadaran
umum : sedang, compos mentis.
·
TD
: 120/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 36 0C
·
Perdarahan
: luka dibagian dagu dan dada.
d.
Disability
: pemeriksaan status neurologis (GCS) : 13
e.
Eksposure
:
·
Di
kepala : vulnus didagu sebelah kanan
·
Di
dada : vulnus didada sebelah kanan dan dipundak kanan lecet
·
Di
ekstermitas : lecet-lecet
f.
Terapi
definitif : foto rontgen cervical dan thorak, masuk ke bangsal wijaya kusuma.
- Riwayat penyakit sekarang : cidera kepala sedang dan vulnus laceratum
- Riwayat penyakit dahulu : tak terkaji
C.
PENGKAJIAN
1.
blood
: tidak dilakukan pemeriksaan
darah (laboratorium)
2.
breathing
: sesak, takipneu, RR = 32x/menit
3.
blader : BAK 4-5 x/hari
4.
bowel : Bab 1 x/hari
5.
bone : (-) tunggu hasil foto rontgen
cervical dan thorak
D.
TERAPI
MEDIS
1.
Oksigen
: 4L/menit
2.
Infus RL
: 16 tpm/menit
3.
Injeksi
:
·
ATS
1500 (IV)
·
Piracetam
3 gr (IV)
·
Brainact
1 amp (IV)
·
Dexametason
1 amp (IV)
·
Ranitidin
1 amp (IV)
4.
obat
oral :
·
amoxicillin
3x500mg
·
asam
mefenamat 3x500 mg
5.
pasang
collar
E.
ANALISA DATA
DATA
|
MASALAH
|
PENYEBAB
|
DO : RR : 32x/menit, TD : 120/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 36 0C,
takipneu, inspirasi>ekspirasi
DS : pasien mengatakan dadanya sesak
|
Pola nafas tak efektif
|
Nyeri vulnus didada
|
DO : RR : 32x/menit, TD : 120/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 36 0C,
terdapat vulnus laceratum didada, dagu, serta ekstermitas
DS : pasien mengatakan nyeri di dada, dagu, serta tangan, skala
nyeri : 7 (1-10)
|
Nyeri akut
|
Agen injuri fisik (vulnus
laceratum)
|
DO : terdapat vulnus laceratum di dada, dagu serta ekstermitas,
pasien terpasang infus
DS : -
|
Resiko infeksi
|
Vulnus laceratum
|
F.
PRIORITAS MASALAH
1.
Pola nafas tak efektif
b/d nyeri vulnus didada
2.
Nyeri akut b/d agen injuri fisik (vulnus laceratum)
3.
Resiko infeksi b/d vulnus laceratum
G. RENCANA KEPERAWATAN
NO
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
|
Intervensi (NIC)
|
1
|
Pola nafas tak efektif b/d nyeri vulnus didada
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam pola nafas pasien efektif dengan
kriteria hasil :
1. klien dapat bernafas dengan mudah (efektif)
2. menunjukkan jalan nafas yang paten (irama nafas,
frekuensi nafas dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
3. tanda-tanda vital dalam batas normal
|
· bersihkan hidung dan mulut
· atur peralatan oksigen dan monitor aliran oksigen pada
pasien
· monitor frekuensi dan irama pernafasan
· observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
· ukur vital sign
|
2
|
Nyeri akut b/d agen injuri fisik (vulnus laceratum)
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 1 nyeri berkurang dengan kriteria hasil
:
1. tanda vital dalam rentang normal
2. tidak ada ekspresi nyeri verbal atau non verbal
3. tidak ada kegelisahan dan ketegangan otot
|
· kaji skala nyeri (1-10)
· ajarkan pasien tekhnik relaksasi
· observasi reaksi non verbal
· kolaborasi pemberian analgetik
· ukur tanda-tanda vital
|
3
|
Resiko
infeksi b/d vulnus laceratum
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam tidak ada tanda-tanda infeksi
dengan kriteria hasil :
1. pasien terbebas dari tanda-tanda infeksi (tumor,
rubor, dolor, kalor, fungsiolesa)
2. mendapatkan imunisasi yang tepat
|
·
pertahankan
lingkungan aseptik selama penanganan perawatan luka
· skintest ATS
·
kolaborasi
pemberian ATS
·
kolaborasi
pemberian antibiotik
|
H.
CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa
keperawatan
|
Hari,tgl,jam
|
implementasi
|
evaluasi
|
paraf
|
1
|
Senin, 01-10-2007
Jam 09. 05 wib
|
·
membersihkan hidung dan mulut pasien dengan
NACL
·
memberikan oksigen kanul nasal 4L/menit
·
memonitor frekuensi dan irama pernafasan
·
mengobservasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
·
mengukur vital sign (TD, N, RR, S)
|
S : pasien mengatakan masih
sesak
O : - RR : 32x/menit, TD : 120/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 36 0C,
- terpasang Oksigen kanul
nasal 4L/mnt, takipneus
A : jalan
nafas belum paten
P : lanjutkan
intervensi
- pertahankan oksigen
- observasi frekuensi dan irama nafas, tanda-tanda hipoventilasi
- monitor vital sign
|
|
2
|
Senin, 01-10-2007
Jam 09.10 wib
|
·
mengkaji skala nyeri (1-10)
·
mengobservasi reaksi non verbal
·
mengajarkan pasien tekhnik relaksasi (tarik
nafas panjang)
·
berkolaborasi pemberian analgetik (asam
mefenamat)
·
mengukur tanda-tanda vital
|
S : pasien mengatakan nyeri berkurang
O : - pasien tampak rileks
- RR : 32x/menit, TD : 120/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 36 0C
A : nyeri
berkurang
P : pertahankan intervensi
|
|
3
|
Senin, 01-10-2007
Jam 09.15 wib
|
·
melakukan penanganan luka (luka dibersihkan
dengan NaCl dan melakukan heting vulnus)
·
melakukan skintest Ats
·
memberikan injeksi ATS 1500 IV
·
memberikan antibiotik (amoxicillin)
|
S : -
O : - heating didahi : 3
- heating
didada : 4
- heating di
tangan kanan : 1
A : tidak ada tanda-tanda infeksi
P : pertahankan intervensi
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar