Cedera Kepala Sedang


ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA Bp. “P” DENGAN CIDERA KEPALA SEDANG
DI IGD RSUD WATES KULON PROGO


A.     IDENTITAS PASIEN
Nama pasien                           : Bp. “P”
Umur                                         : 28 tahun
Agama                                      : Islam
Pekerjaan                                : Pegawai swasta
Jenis kelamin                          : Laki-laki
Diagnosa medis                     : CKS, vulnus laceratum
Tanggal MRS                          : 01 oktober 2007, jam 09.00 wib
Tanggal pengkajian               : 01 oktober 2007
Nama penanggung jawab    : Kepolisian

B.     DATA FOKUS
  1. keluhan utama :
Pasien kecelakaan lalu lintas, saat datang ke UGD pasien sadar, pasien mengatakan merasa pusing, mual dan dada sesak, pasien tidak dapat mengingat kejadian saat kecelakaan, muntah (-), nyeri (+).
a.    Airway : tidak ada sumbatan jalan nafas.
b.    Breathing :
·         Inspeksi : RR=32x/menit, bentuk dada simetris, nafas cepat (takipneu).
·         Palpasi : krepitasi (-), terdapat vulnus di dada, ada nyeri tekan di dada.
·         Perkusi : suara paru resonan.
·         Auskultasi : bunyi nafas vesikuler (inspirasi>ekspirasi).
c.    Circulation :
·    Kesadaran umum : sedang, compos mentis.
·    TD : 120/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 36 0C
·    Perdarahan : luka dibagian dagu dan dada.
d.    Disability : pemeriksaan status neurologis (GCS) : 13
e.    Eksposure :
·    Di kepala : vulnus didagu sebelah kanan
·    Di dada : vulnus didada sebelah kanan dan dipundak kanan lecet
·    Di ekstermitas : lecet-lecet
f.     Terapi definitif : foto rontgen cervical dan thorak, masuk ke bangsal wijaya kusuma.
  1. Riwayat penyakit sekarang : cidera kepala sedang dan vulnus laceratum
  2. Riwayat penyakit dahulu : tak terkaji

C.     PENGKAJIAN
1.                         blood         : tidak dilakukan pemeriksaan darah (laboratorium)
2.                         breathing : sesak, takipneu, RR = 32x/menit
3.                         blader       : BAK 4-5 x/hari
4.                         bowel        : Bab 1 x/hari
5.                         bone         : (-) tunggu hasil foto rontgen cervical dan thorak

D.     TERAPI MEDIS
1.      Oksigen : 4L/menit
2.      Infus RL : 16 tpm/menit
3.      Injeksi :
·         ATS 1500 (IV)
·         Piracetam 3 gr (IV)
·         Brainact 1 amp (IV)
·         Dexametason 1 amp (IV)
·         Ranitidin 1 amp (IV)
4.      obat oral :
·         amoxicillin 3x500mg
·         asam mefenamat 3x500 mg
5.      pasang collar

E.        ANALISA DATA
DATA
MASALAH
PENYEBAB
DO : RR : 32x/menit, TD : 120/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 36 0C, takipneu, inspirasi>ekspirasi
DS : pasien mengatakan dadanya sesak
Pola nafas tak efektif
Nyeri vulnus didada
DO : RR : 32x/menit, TD : 120/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 36 0C, terdapat vulnus laceratum didada, dagu, serta ekstermitas
DS : pasien mengatakan nyeri di dada, dagu, serta tangan, skala nyeri : 7 (1-10)
Nyeri akut
Agen injuri fisik (vulnus laceratum)
DO : terdapat vulnus laceratum di dada, dagu serta ekstermitas, pasien terpasang infus
DS : -
Resiko infeksi 
Vulnus laceratum

F.        PRIORITAS MASALAH
1.    Pola nafas tak efektif  b/d nyeri vulnus didada
2.    Nyeri akut b/d agen injuri fisik (vulnus laceratum)
3.    Resiko infeksi b/d vulnus laceratum

G.     RENCANA KEPERAWATAN
NO
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
Intervensi (NIC)
1
Pola nafas tak efektif  b/d nyeri vulnus didada

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam pola nafas pasien efektif dengan kriteria hasil :
1.      klien dapat bernafas dengan mudah (efektif)
2.      menunjukkan jalan nafas yang paten (irama nafas, frekuensi nafas dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
3.      tanda-tanda vital dalam batas normal
·     bersihkan hidung dan mulut
·     atur peralatan oksigen dan monitor aliran oksigen pada pasien
·     monitor frekuensi dan irama pernafasan
·     observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
·     ukur vital sign
2
Nyeri akut b/d agen injuri fisik (vulnus laceratum)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 nyeri berkurang dengan kriteria hasil :
1.    tanda vital dalam rentang normal
2.    tidak ada ekspresi nyeri verbal atau non verbal
3.    tidak ada kegelisahan dan ketegangan otot
·     kaji skala nyeri (1-10)
·     ajarkan pasien tekhnik relaksasi
·     observasi reaksi non verbal
·     kolaborasi pemberian analgetik
·     ukur tanda-tanda vital
3
Resiko infeksi b/d vulnus laceratum
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam tidak ada tanda-tanda infeksi dengan kriteria hasil :
1.    pasien terbebas dari tanda-tanda infeksi (tumor, rubor, dolor, kalor, fungsiolesa)
2.    mendapatkan imunisasi yang tepat
·     pertahankan lingkungan aseptik selama penanganan perawatan luka
·       skintest ATS
·       kolaborasi pemberian ATS
·       kolaborasi pemberian antibiotik

H.       CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa keperawatan
Hari,tgl,jam
implementasi
evaluasi
paraf
1
Senin, 01-10-2007
Jam 09. 05 wib
·      membersihkan hidung dan mulut pasien dengan NACL
·      memberikan oksigen kanul nasal 4L/menit
·      memonitor frekuensi dan irama pernafasan
·      mengobservasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
·         mengukur vital sign (TD, N, RR, S)
S : pasien mengatakan masih sesak
O : - RR : 32x/menit, TD : 120/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 36 0C,
- terpasang Oksigen  kanul nasal 4L/mnt, takipneus
A : jalan nafas belum paten
P : lanjutkan intervensi
- pertahankan oksigen
- observasi frekuensi dan irama nafas, tanda-tanda hipoventilasi
- monitor vital sign

2
Senin, 01-10-2007
Jam 09.10 wib
·      mengkaji skala nyeri (1-10)
·      mengobservasi reaksi non verbal
·      mengajarkan pasien tekhnik relaksasi (tarik nafas panjang)
·      berkolaborasi pemberian analgetik (asam mefenamat)
·         mengukur tanda-tanda vital
S : pasien mengatakan nyeri berkurang
O : - pasien tampak rileks
- RR : 32x/menit, TD : 120/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 36 0C
A : nyeri berkurang
P : pertahankan intervensi

3
Senin, 01-10-2007
Jam 09.15 wib
·         melakukan penanganan luka (luka dibersihkan dengan NaCl dan melakukan heting vulnus)
·         melakukan skintest Ats
·         memberikan injeksi ATS 1500 IV
·         memberikan antibiotik (amoxicillin)
S : -
O : - heating didahi : 3
- heating didada : 4
- heating di tangan  kanan : 1
A : tidak ada tanda-tanda infeksi
P : pertahankan intervensi


Tidak ada komentar:

Poskan Komentar